Abordaje del Paciente Difícil: Características

La relación entre el médico y el paciente va mucho más allá de una simple ejecución técnica. Se trata de un vínculo genuinamente humano, cargado de emociones. Aunque esta relación conlleva ciertos roles definidos, es inevitable —¿o quizás inapropiado evitarlo?— que surja un componente subjetivo. Este aspecto emocional, compuesto por nuestros propios sentimientos y reacciones, influye en cómo percibimos a los pacientes: algunos nos resultan agradables, mientras que otros pueden generarnos emociones negativas. Estas sensaciones pueden afectar la objetividad científica y la distancia terapéutica que son fundamentales para ofrecer una atención adecuada a los motivos por los que los pacientes nos consultan.

Al considerar por qué un paciente puede ser percibido como “difícil”, podemos identificar dos tipos principales de factores:

• Aquellos relacionados con las propias características del paciente.
• Aquellos que provienen de las emociones o reacciones que estos pacientes generan en el profesional.

¿Qué entendemos por un paciente difícil?

Es aquel que nos provoca una sensación de incomodidad solo con ver su nombre en la lista de consultas del día.
Es quien dificulta la capacidad del profesional para crear un vínculo terapéutico efectivo.
Es el paciente que no se ajusta al rol que el profesional espera, y que presenta creencias, valores o expectativas distintas.
Es quien, de forma habitual, genera en el profesional sentimientos negativos como ansiedad, frustración, tristeza o rechazo.
Se trata de un grupo diverso de personas, muchas veces con enfermedades importantes, cuyo denominador común es que generan tensión en el médico y su equipo.

Cabe destacar que no todos los pacientes son percibidos como difíciles por todos los profesionales de igual manera. Por eso, es más apropiado hablar de “relaciones difíciles”. Comprender y atender adecuadamente a estos pacientes requiere observar no solo sus conductas o características, sino también el tipo de vínculo que se establece y cómo el profesional gestiona internamente la relación. De hecho, calificar a un paciente como “difícil” puede ser, en algunos casos, una manera inconsciente del profesional de encubrir su propia dificultad para afrontar los retos que ese paciente plantea.

¿Qué rasgos suelen compartir estos pacientes?

• Acuden con frecuencia a los servicios de salud.
• A menudo expresan insatisfacción con la atención recibida.
• Su presencia es percibida de forma negativa por parte del equipo sanitario.
• Es común que presenten trastornos psicológicos como somatización, ansiedad, depresión mayor o problemas relacionados con el consumo de sustancias.
• Suelen tener más enfermedades crónicas y consumir una mayor cantidad de medicamentos que otros pacientes de su misma edad y sexo.
• Refieren más síntomas y muestran una mayor limitación funcional.
• Generan un uso más elevado de recursos sanitarios, como pruebas diagnósticas, interconsultas con especialistas y gasto farmacéutico.
• La manera en que describen sus dolencias, tanto crónicas como agudas, tiende a ser más compleja, atípica y difícil de categorizar.
• Carecen, en muchos casos, de redes de apoyo sólidas, ya sea a nivel familiar, laboral o social, o estas resultan conflictivas.
• A pesar de los conflictos o dificultades, suelen mantener una fuerte lealtad hacia sus profesionales de referencia, rechazando propuestas de cambio de médico o equipo.

 

 

Encuentros complejos: Factores del profesional y del entorno que contribuyen a las relaciones difíciles

Numerosas investigaciones han evidenciado una gran variabilidad entre médicos en cuanto al número de pacientes que consideran difíciles. Algunos profesionales reportan tener significativamente más casos de este tipo que sus colegas, y esta diferencia no puede atribuirse únicamente a las características de los pacientes. Factores personales del médico —como su personalidad, sus expectativas, experiencias personales, o incluso su situación emocional y laboral— pueden influir considerablemente en su percepción y en la decisión de considerar a un paciente como problemático.

Es importante señalar que, en muchos casos, los médicos que han recibido quejas o demandas son aquellos cuya relación humana con los pacientes era más deficiente, lo que se traduce en menores niveles de satisfacción por parte de estos.

Se describe al "médico de familia difícil" como aquel profesional que muestra actitudes autoritarias, es descortés, poco empático, no proporciona información adecuada y no toma en cuenta la opinión del paciente. Esta realidad no es exclusiva de médicos con años de trayectoria y signos de desgaste profesional. De hecho, los estudios señalan que los médicos jóvenes, con jornadas laborales extensas y mayores niveles de ansiedad, estrés o síntomas depresivos, tienden a reportar una mayor cantidad de pacientes percibidos como difíciles.

El contexto en el que se desarrolla la atención también influye notablemente en la aparición de situaciones conflictivas. Entornos tranquilos, con consultas bien organizadas y una atmósfera laboral positiva, contrastan fuertemente con escenarios de alta presión, como servicios de urgencias saturados, donde las prisas y el malestar general aumentan la probabilidad de encuentros difíciles.

 

Tabla 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES QUE INDUCEN A LOS CLÍNICOS A ETIQUETARLOS COMO "DIFÍCILES"

Personalidad / Carácter del paciente Obsesivo-compulsivo, dependiente, histriónico, narcisista, paranoide, esquizoide, negador (autodestructivo)

Características personales del paciente Barreras comunicacionales (sordos, ciegos) Barreras socioculturales (gitanos, emigrantes, etc.) Pacientes malolientes y/o sucios, manipuladores, maleducados, verborreicos, pacientes de diferente estatus social y orientación sexual, etc.

Pacientes con problemas clínicos específicos Somatización (incluido dolor crónico), abuso de alcohol/drogas, problemas psiquiátricos, problemas sexuales, síndromes mentales orgánicos, suicidas pacientes con cáncer o VIH, problemas médicos difíciles y que empeoran, problemas médicos no diagnosticados a pesar de haber sido evaluados, pacientes a quienes se les da malas noticias o se les propone directivas avanzadas, pacientes terminales.

Peticiones directas o estresantes por parte del paciente Pacientes en desacuerdo con las explicaciones, pacientes que se quejan de la atención recibida (por parte del sistema o del propio clínico), pacientes que requieren más tiempo del disponible, exigentes, seductores, agresivos o amenazantes, pacientes en los que hay que rellenar muchos papeles legales o realizar peticiones innecesarias de pruebas complementarias o remisiones al especialista, bajas o incapacidades injustificadas, pacientes que toman el control de la situación, pacientes que buscan interacción social o consejo acerca de temas no médicos.

  

Tabla 2. CARACTERÍSTICAS DEL "MÉDICO DIFÍCIL"

Escasas habilidades de comunicación Descortesía, estilo convencional inadecuado, poca habilidad para informar correctamente, escasa disposición a la negociación, ausencia de respeto hacia la opinion del paciente.

Perfil del entrevistador centrado en el profesional, con orientación biomédica más que biopsicosocial Es autoritario, dificultad para abordar contenidos psicosociales, incumplimiento de las expectativas respecto a su propia función y a la de los pacientes.

Perfil de personalidad complejo, "no compatible" con la asistencia

Actitud profesional disfuncional Exceso de proyección y autovaloración, desresponsabilización, etc.

Escasa tolerancia a la incertidumbre

Experiencias previas negativas con los pacientes

Saldos negativos con los pacientes "mala fama", etc.

Falta de actitud positiva y de conocimientos acerca de la salud mental

Mayor presión asistencial

Discontinuidad en la atención a los pacientes

Menor satisfacción laboral Estrés, mal ambiente en el grupo de trabajo

Problemas en su entorno íntimo, social y familiar Enfermedad grave propia o de un familiar, toxicomanías, etc.

  

Tabla 3. FACTORES RELACIONADOS CON EL ENTORNO QUE INFLUYEN EN UN ENCUENTRO DIFÍCIL

Áreas de recepción y circuitos administrativos inapropiados Dificultades para obtener cita, listas de espera, etc.

Organización de las actividades no centrada en el usuario Horarios de consultas y exploraciones incompatibles con la actividad laboral, fallos repetidos en aspectos burocráticos, etc.

Masificación en las salas de espera Tiempos de espera excesivos

Interrupciones frecuentes en la consulta

Mal clima laboral y relacional en el seno del equipo

Problemas en las características sociodemográficas de la población atendida Población inmigrante o marginal, etc.

 

  En una próxima publicación abordaremos el manejo de situaciones difíciles específicas...

 

BIBLIOGRAFÍA

- FMC. Formación Médica continuada en Atención Primaria, 2013-05-01, Volumen 20, Páginas 9-43