Habilidades Comunicacionales: ¿Cómo tener asertividad?

La asertividad puede definirse como una conducta o comportamiento comunicacional maduro en el cual la persona expresa de manera consciente, congruente, clara, directa y equilibrada sus sentimientos, pensamientos, creencias, opiniones y convicciones y defiende sus derechos sin agredir ni someterse a la voluntad de otras personas.

Un profesional asertivo actúa desde un estado interior de autoconfianza, sin dejarse llevar por la emocionalidad limitante típica de la ansiedad, la culpa o la rabia, lo que le permite alejarse de la agresividad y la pasividad. No manipula ni se deja manipular, maneja mejor sus emociones en la consulta y minimiza las consecuencias del desgaste profesional.

No es más asertivo quien más sabe, sino quien maneja mejor la incertidumbre, quien sabe generar confianza, quien dice la palabra adecuada o realiza determinado acto que le hace pensar al paciente: “estoy en buenas manos, el profesional sabe lo que se hace, y además procura lo mejor para mí”. Tampoco es más asertivo el médico que emite siempre un diagnóstico, sino aquel que en los casos que esto no es posible lo reconoce: el paciente acepta mejor nuestra imprecisión diagnóstica que la indecisión y la ignorancia de lo que se debe hacer.

RECONOCIENDO LA DIFERENCIA ENTRE LOS ESTILOS DE COMUNICACIÓN: PASIVO, AGRESIVO Y ASERTIVO

En las tablas del 1 al 3 se presentan las características verbales y no verbales, el estilo de pensamiento (creencias), las emociones / sentimientos asociados y las consecuencias de cada una de los estilos de comunicación. Tanto las características verbales del mensaje como las del lenguaje no verbal tienen un papel muy destacado en la comunicación asertiva y deben ponerse en práctica en el trabajo diario para conseguir una correcta relación terapéutica.

Tabla 1. Estilo comunicacional pasivo
Características verbales	Frases largas y farragosas (andarse por las ramas) Disculpas inmapropiadas con voz baja e insegura: "Siento mucho molstarle" Frases como: "si no es demasiada molestia"; "es solo mi opinion"; "podría estar equivocado" Con frecuencia palabras o sonidos del tipo "quizá"; "bueno..."; ejem..."; "hum..." Justificaciones frecuentes Desvalorizaciones: "Bueno, la verdad es que no tiene importancia..."
Lenguaje no verbal	Habla poco fluida: carraspeos, pausas no funcionales, bloqueos, tartamudeos, vacilaciones Voz apagada y monótona Huida del contacto ocular: desvía la mirada o mira hacia abajo Postura desgarbada, incómoda o retraída; retorcerse las manos; taparse la boca con la mano Temblor de labios/barbilla; morderse los labios
Estilo de pensamiento (creencias)	"Necesito ser querido y apreciado por todo el mundo" "Debo evitar molestar o enfadar a los demás "Mis sentimientos, necesidades y pensamientos son menos importantes que los de los demás" "Me siento incomprendido, manipulado o no tenido en cuenta" "Si hago o digo eso la gente pensará mal de mí o no les gustaré" "Si le digo que no, puedo molestarle y además seré responsable de su enfado"
Emociones / Sentimientos Consecuencias	Impotencia, culpabilidad, ansiedad, frustación Deshonestidad emocional (puede sentir hostilidad pero no lo manifiesta o no lo reconoce) En situaciones de gran ansiedad / estrés puede mostrar agresividad explosiva (pasivo-agresivo) Poca confianza en sí mismo; baja autoestima

Tabla 2. Estilo comunicacional agresivo
Características verbales	Énfasis en contenidos culpabilizadores, sarcasticos, fríos o condescendientes Amenazas: "Más le vale tener cuidado con" o "Si no hace lo que le digo..." Ridiculizaciones: "usted debe estar de guasa" o "no sea estúpido" Contenido jactancioso: "Yo, desde luego, nunca he tenido problemas como los suyos" Expresa opinones como si fueran hechos: "En su situación nadie seguiría bebiendo"
Lenguaje no verbal	Tono de voz firme y estridente Habla fluida con pocas vacilaciones, a menudo abrupta, cortante y rápida Invade el espacio personal del otro Mirada retadora y ceño fruncido; sonrisa irónica Mandíbula tensa, dientes apretados Gestos como apuntar con el dedo o cruzarse de brazos Se mueve de un lado a otro con impaciencia e interrumpe frecuentemente
Estilo de pensamiento (creencias)	"Aquí y ahora solo importo yo: lo que tú pienses o sientas no me interesa" "El mundo es un campo de batalla y yo estoy aqui para ganar" "Si no me comporto así soy demasiado vulnerable" "Hay gente que se comporta mal y que merece ser castigada" "Es horrible que las cosas no salgan como a mí me gustaría"
Emociones / Sentimientos Consecuencias	Enfado Dificultad para relajarse, ansiedad creciente Sensación de culpa, venganza, incompresión, frustación o falta de control Poca confianza en sí mismo, sensación de inferioridad que compensa menospreciando al otro Baja autoestima

Tabla 3. Estilo comunicacional asertivo
Características verbales	Sinceridad y claridad Frases breves, centradas en el asunto y usando el "Yo" ("Me gusta, "quiero", "no quiero") Frases de cooperación: "¿Qué piensa usted de esto?" Frases empáticas que muestran interés "Entiendo como debió sentirse" Distinción entre hechos y opiniones: "Mi experiencia es diferente" Sugerencias sin "deberías" o "tendrías que": "¿Qué le parece?"; "¿le gustaría?" Críticas constructivas sin culpabilizar: "Me siento irritado cuando me interrumpe" Búsqueda de la opinion del otro: "¿Cómo encaja esto con sus ideas?" Disposición para explorar las soluciones del otro: "¿Cómo podríamos resolver este problema?"
Lenguaje no verbal	Tono de voz cordial y firme Habla fluida y segura; ritmo uniforme y estable Actitud de escucha receptiva Utilización adecuada de las pausas y los silencios, sin dar idea de duda o vacilación Contacto ocular directo, mirada franca a los ojos Postura abierta, cómoda y relajada; movimientos de manos abiertos y acogedores Mandibula relajada Calma ante situaciones inesperadas
Estilo de pensamiento (creencias)	"No le permitiré que me avasalle ni le atacaré por ser quien es" "Soy honesto y me comporto como tal" "Puedo expresar tanto sentimientos positivos como negativos" "Puedo discrepar abiertamente" "Puedo defenderme sin agredir" "Puedo pedir aclaraciones" "Sé decir no" "Sé aceptar errores propios y ajenos"
Emociones / Sentimientos Consecuencias	Sensación de control emocional Respeto por uno mismo y por los demás Satisfacción en las relaciones: es más fácil obtener lo que se quiere; es evita el resentimiento y al no sentir necesidad de autoprotegerse resulta más sencillo ver, escuchar y amar a los demás Confianza en uno mismo; buena autoestima

PRINCIPALES CAUSAS DE LA FALTA DE ASERTIVIDAD

Durante la entrevista clínica hay ocasiones en las que los profesionales de salud pueden verse enfrentados a situaciones incómodas, inesperadas, desconcertantes, irritantes, en definitiva “difíciles”, en las que pueden aparecer conductas comunicacionales no asertivas que se acompañan de enfado; ansiedad; conductas defensivas, justificativas o agresivas; sensación de culpa, vergüenza, incomprensión, frustración o falta de control; escasa confianza en uno mismo, etc. En la tabla 4 se enumeran algunas de esas situaciones:

Tabla 4. Situaciones en las que suele aparecer falta de asertividad

El paciente nos critica por un error diagnóstico o terapeútico o por mala organización

El paciente se queja por tener que esperar mucho

El paciente se queja de que no estemos en la consulta y sí el residente o el sustituto

Peticiones de bajas injustificadas, recetas de privados, derivaciones a especialistas

Reconcer errores profesionales

Aceptar responsabilidades en la mala evolucion de un paciente

Pedir favores, aceptar sugerencias, aceptar halagos

¿CÓMO MEJORAR LA ASERTIVIDAD?

Se trata de identificar y reflexionar sobre las situaciones en las que nuestra conducta suele ser pasiva o agresiva: examinar los aspectos verbales y no verbales de las mismas, prestar atención a las emociones y sentimientos que aparecen y buscar el pensamiento o creencia subyacentes. Puede resultar útil llevar un diario sobre este tipo de asuntos. También puede ser muy eficaz utilizar grabaciones en vídeo de encuentros con pacientes reales o simulados (actores) o escenificaciones (rol-playing), revisándolas con compañeros o con un tutor experto que nos ayude a darnos cuenta y a reflexionar sobre los aspectos que no nos resultan evidentes de entrada.

Identificar las conductas no asertivas

Se trata de formular con claridad el problema, haciéndonos preguntas del tipo:

¿Con quién y cuándo aparece la conducta poco asertiva?
¿Qué pienso exactamente al enfrentarme a una situación que temo?¿Qué hago exactamente en las situaciones temidas?
Y en las situaciones en las que me comporto asertivamente: ¿tengo la misma conducta?,¿cuáles son las diferencias?
¿Cómo me siento en las situaciones que me cuesta afrontar?¿De qué modo esas emociones o sentimientos me influyen a la hora de actuar?

Un método muy apropiado son los autorregistros, de los que en la tabla 5 se muestran dos ejemplos.

Tabla 5. Ejemplos de autorregistro
SITUACION	CONDUCTA	PENSAMIENTO	EMOCIÓN / SENTIMIENTO	CONSECUENCIAS
Un paciente me critica por haberle diagnosticado un catarro común que resultó ser una neumonía	Me bloqueé; empecé a hablar sin mirarle a la cara, tartamudeando y tapándome la boca; me justifiqué y me enrollé explicando las dificultades diagnósticas	"Es vergonzoso e impropio cometer errores" "A partir de ahora este paciente nunca volverá a confiar en mí"	Ansiedad; vergüenza; culpa; frustación	Estuve bastante rato dándole vueltas y reprochándome ser tan torpe. A lo largo de la consulta y luego en casa me acordaba y me sentía mal
Un paciente me pide un descanzo médico injustificado	Le dije que "no" de forma cortante; le miré con desafio; le apunté con el dedo. Utilicé una frase sarcástica: "Usted debe pensar que estamos aquí para ayudar a la gente a que falten al trabajo"	"Hay personas que siempre se quieren aprovechar" "Este tipo de conducta es intolerable"	Ansiedad; enfado; falta de control; culpa	La situación se complicó; la visita se alargó y durante toda la consulta y luego en casa me sentí enfadado y frustado. Los demás pacientes y mi familia lo pagaron