Niveles de Intervención Familiar

En esta revisión veremos las maneras de llevar a cabo una entrevista familiar en un entorno médico. No veremos cómo hacer una terapia familiar, nuestra intención es comprender mejor la entrevista familiar para mejorar nuestras competencias al hacer frente a un problema médico del paciente. ¿Cómo decidir "hasta dónde llegar" durante una entrevista con la familia?

Doherty y Baird han sugerido que hay cinco “niveles de intervención” con las familias. El nivel apropiado para un paciente / familia está determinado por las necesidades del paciente / familia y el conocimiento, el desarrollo personal y habilidades de los médicos y las demás circunstancias del caso.

Nivel I

Es el nivel más común de intervención con las familias en los centros médicos. Es eficiente en el corto plazo y logra el propósito de demostrar a las familias y a los pacientes que el médico va a tomar algún tiempo para explicar el problema del paciente, aunque sea brevemente. Todos los médicos de atención primaria utilizan este tipo de interacción cuando las circunstancias restringen otras opciones. Por ejemplo, en el Nivel I de intervención a un médico le gustará explicar brevemente un problema médico a un paciente y rara vez busca interacciones planificadas con la familia del paciente. Si los miembros de la familia estaban presentes, el médico en este papel podría hablar casi exclusivamente para el paciente, evitar discusiones prolongadas con miembros de la familia, no solicitar la opinión de los miembro de la familia, y trataría de forma sistemática para comprender la perspectiva de otros miembros de la familia en relación con la salud del paciente identificado.

Este nivel es útil cuando el médico no dispone de tiempo y no es capaz de llegar más allá del mínimo en la comprensión del contexto social del paciente individual. Otro ejemplo de este nivel es cuando se pasan las visitas médicas en el hospital muy temprano en la mañana ya que es una manera de evitar el contacto con la familia y permanecer dentro de este nivel de mínimo de contacto. Este nivel de intervención se ve reforzado por los consultorios médicos que no tienen capacidad para otra persona que no sea el paciente y el médico. La desventaja de este nivel de intervención es no tener a la familia disponible como un recurso para el médico o el paciente.

Nivel II

Las entrevistas familiares planificadas realmente comienzan en el nivel II. Esto representa una opción más interactiva en el que todos los participantes estarían sentados durante un tiempo planificado juntos. El médico podría usar esta opción cada vez que tenga la necesidad en la práctica diaria, especialmente si el paciente ha sido hospitalizado. El médico tiene una postura de colaboración y se siente cómodo pidiendo a los miembros de la familia expresen sus opiniones y lo que entienden del problema médico que atraviesa el paciente. En este nivel de intervención el médico debe tener presente que está formando parte del sistema familiar. Esta relación triangular entre el paciente, el médico y la familia puede ser un “triángulo terapéutico”.

El cuidado de condiciones médicas crónicas o graves casi siempre se puede mejorar con este nivel de intervención, centrada en la familia. Una entrevista de familia al Nivel II puede ser breve (10-20 minutos) y, a menudo puede mejorar la confianza del paciente y de la familia, así como la cooperación con el plan médico.

Nivel III

En el nivel III, el médico de atención primaria lleva a cabo una entrevista familiar planificada y destinada a compartir la información médica y familiar y explorar los sentimientos del paciente y de los miembros de la familia acerca de la situación médica. Una clave para este nivel de intervención familiar es que el médico evite brindar un alivio prematuro a la familia con el fin de disipar sus malestares propios. Debido a que la familia puede aflorar sus sentimientos rápidamente al empezar la entrevista familiar, el médico puede sentir la tentación de hacer "que el dolor desaparezca" recurriendo a dar un apoyo que los tranquilice prematuramente. Una manera de evitar estos errores es mantener un silencio respetuoso el cual es un comportamiento prudente y terapéutico que se puede tener después de las expresiones de tristeza o dolor del paciente o familiar, también se puede demostrar empatía al decir por ejemplo: "No te preocupes, todo va a estar bien."

En el nivel III, el médico puede entender el desarrollo de una familia normal y las reacciones predecibles que se presentan en situaciones de estrés.

Muchos médicos de atención primaria estarán en contacto con una familia durante meses y años, y es por esto que el médico de atención primaria puede asumir un papel como asesor, confidente, y, por supuesto, proveedor de atención médica. Durante la entrevista familiar, esta función de liderazgo adquirida puede ser un recurso terapéutico para una familia en dificultades.

Ejemplos de preguntas que se pueden realizar para comprender el funcionamiento de la familia pueden ser:

¿Es este problema una situación temporal o un problema a largo plazo?
¿Cómo se siente acerca de todo esto?
¿Cómo ha afectado esto cada uno de ustedes?
¿Cómo están haciendo frente a cada uno de estos problemas?
¿Qué pasará si no hay un tratamiento eficaz en este momento?

Nivel IV

Una intervención familiar de nivel IV es una opción para los médicos de atención primaria con sólidos conocimientos de los sistemas familiares y que se encuentren capacitados para trabajar con problemas familiares moderadamente desafiantes que pueden haber sido el bloqueo de un paciente y su familia para hacer frente a una enfermedad grave o problema de conducta. Con una o unas pocas entrevistas a la familia, el médico en este nivel es capaz de estructurar una entrevista familiar con una familia que no tenga ganas de discutir abiertamente el tema relevante que le aqueja.

Para ilustrar este nivel de intervención tenemos el complejo ejemplo de un paciente con un trastorno relacionado con el dolor que no responde al tratamiento convencional. Otro ejemplo es el abuso de drogas o de alcohol.

La intervención familiar de nivel IV es una evaluación sistemática del paciente y su familia. En estas situaciones, una intervención planificada podría ser necesaria para ayudar al paciente y su familia a cambiar su afrontamiento a un problema persistente del paciente. El resultado sería un mejor entendimiento del problema y nuevas opciones de tratamiento para la familia. Los temores, preocupaciones y sentimientos no expresados por la familia se exploran con respeto y con preguntas abiertas.

Nivel V

El nivel V de intervención a las familias rara vez es necesaria y no es a menudo una opción realista para el médico de atención primaria. En este nivel se realiza Terapia Familiar y algunas de las tareas de este nivel de intervención son: la gestión de las emociones intensas, generar y probar hipótesis acerca de las dificultades de la familia, y de forma constructiva frente a la fuerte resistencia de la familia a cambiar.

Se requiere una formación de maestría en terapia familiar para este nivel de participación. Usualmente se refiere a las familias que requieran de este nivel de intervención a terapeutas familiares.

Como hemos revisado, los médicos pueden usar los "cinco niveles de intervención con las familias 'de dos maneras:

Planificar una entrevista familiar mediante el establecimiento de objetivos para esa entrevista: por ejemplo: "Hoy quiero entender cómo se sienten los demás miembros de la familia mientras se enfrentan a la enfermedad de una persona" (Nivel III) o "No tenemos mucho tiempo hoy, así que voy a ser cuidadoso para compartir información, para no hacer preguntas acerca de cómo se sienten acerca de todo este problema hasta que tenga más tiempo"(nivel II)
Para la autoevaluación para la comprensión de los límites de la propia base general de conocimientos, el desarrollo personal y las habilidades relacionadas con la entrevista familiar, que pueda ser evidente antes (planificación) o después (objetivos) de una intervención familiar. Esta evaluación de conocimientos, habilidades y actitudes del médico puede ser utilizado para entender por qué una entrevista familiar es satisfactoria al alcanzar los objetivos frente a una entrevista insatisfactoria que no alcanzó los objetivos que se consideraron apropiado antes de la entrevista.

Por ejemplo, un médico podría planificar una entrevista familiar la cual no será una entrevista rutinaria y que le demandará una breve pero influyente intervención: "Esta familia está luchando con la adicción al alcohol que aparentemente es un problema para varios miembros de la familia. Mi objetivo para hoy será ayudar a que todos ellos consideren esto un problema digno de una futura discusión con un consejero de alcoholismo". Esta sería una manera de planificar una intervención en el Nivel IV. El objetivo de la entrevista sería la de ayudar a la familia a aceptar la consulta con un consejero en adicción capacitado para iniciar el largo camino hacia la recuperación de la adicción o abuso de alcohol.

Como alternativa, los "Niveles" pueden ayudar con un informe después de una entrevista familiar: "Esta entrevista familiar se convirtió en incómoda para mí y, posiblemente, para la familia cuando la adicción al alcohol terminó como un problema para varios integrantes de la familia. No pude seguir la entrevista después de eso y la terminé abruptamente". En este ejemplo, el médico se informa después de una intervención familiar y procesa lo que ha ocurrido. En este caso, la entrevista familiar exigió una intervención Nivel IV (intervención alcoholismo), que estaba más allá de las habilidades y conocimientos para el III Nivel del médico. Sin embargo, hasta el punto de la discusión de la adicción al alcohol de la entrevista pudo haber ido bien.

Al aclarar los diferentes niveles de profundidad y complejidad en la intervención familiar, se ayuda a los médicos a planificar y procesar la rica y fluida experiencia de entrevistar familias. Este modelo proporciona una estructura para explicar por qué el explorar los sentimientos es diferente al de compartir información médica de forma colaborativa. En él se esbozan la base de conocimientos, el desarrollo personal, y habilidades apropiadas para cada nivel. Un médico de atención primaria podría utilizar este modelo para entender el alto valor clínico de compartir información de forma colaborativa (Nivel II), y guiar una discusión abierta de los sentimientos o respuestas emocionales a la enfermedad (Nivel III). También muestra la diferencia entre la intervención a corto plazo (Nivel IV) y la terapia familiar a largo plazo (Nivel V)