Wednesday, December 07, 2016

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Estrategia Diagnóstica de la Cefalea

La cefalea es uno de los problemas médicos más comunes. Es un síntoma muy frecuente y puede tener causas extremadamente variables. El término cefalea hace referencia a todos aquellos dolores, independientemente de sus características, localizados en la zona comprendida entre las órbitas oculares y la región suboccipital. Cualquier otro dolor localizado por debajo de la línea trazada entre ambas regiones anatómicas deberá ser considerado como algia facial.

 

CLASIFICACIÓN


 

  1. Cefaleas primarias: Aquellas en las que no se encuentran ninguna causa orgánica subyacente, son las más frecuentes. Las cefaleas primarias incluyen principalmente las migrañas y las cefaleas denominadas «tensionales». Se tratan en la consulta, en general de modo ambulatorio, y no requieren exploraciones complementarias ni hospitalización en la inmensa mayoría de casos.
  2. Cefaleas secundarias: Son manifestaciones de otros procesos orgánicos objetivables, son menos frecuentes pero tienen causas mucho más variadas, algunas de las cuales son potencialmente muy graves.
  3. Neuralgias craneales: dolores faciales centrales y otras cefaleas: son dolores localizados en la cara o el cráneo en el trayecto de nervios craneales, faciales o cervicales o debido a lesiones en vías o núcleos del SNC.

 

ESTRATEGIA DIAGNOSTICA ANTE UNA CEFALEA


 

En la mayoría de los casos sólo se precisa realizar una anamnesis y una exploración física que incluya una exploración neurológica básica. Un estudio de imágenes no es necesario en la mayoría de los pacientes que se presentan con cefalea. Sin embargo, las imágenes cerebrales se justifican en los pacientes con signos de alarma (“red flags”) que sugieren una causa secundaria del dolor de cabeza.

 

ANAMNESIS Y EXPLORACION


 

El objetivo prioritario consiste en establecer un diagnóstico etiológico preciso y distinguir entre una cefalea primaria, una cefalea secundaria benigna (síndrome gripal) y una cefalea secundaria debida a una infección grave que requiera exploraciones y tratamiento urgentes (hemorragia meníngea, meningitis, hipertensión intracraneal). Una historia clínica detallada puede enfocar el examen físico y determinar la necesidad de realizar más investigaciones y estudios de neuroimagen.

 

Una historia sistemática debe incluir lo siguiente:

  • La edad de inicio
  • Presencia o ausencia de aura y pródromo
  • La frecuencia, intensidad y duración de los ataques
  • Número de días con cefalea al mes
  • El tiempo y el modo de inicio
  • Calidad, sitio y la radiación del dolor
  • Los síntomas asociados y anomalías
  • Antecedentes familiares de migraña
  • Los factores precipitantes y de alivio
  • Efecto de la actividad sobre el dolor
  • Relación con la comida / alcohol
  • La respuesta al tratamiento previo
  • Cualquier cambio reciente en la visión
  • Asociación con traumatismo reciente
  • Los cambios recientes en el sueño, el ejercicio, el peso o la dieta
  • Estado de salud general
  • Cambio en el trabajo o estilo de vida (discapacidad)
  • Cambio de método de control de natalidad (mujeres)
  • Posible asociación con factores ambientales
  • Efectos del ciclo menstrual y hormonas exógenas (mujeres)

 

El examen físico debe cubrir las siguientes áreas:

  • Obtener la presión arterial y el pulso
  • Búsqueda de soplo en el cuello, los ojos y la cabeza, signos clínicos de la malformación arteriovenosa
  • Palpación de la cabeza, el cuello y del hombro
  • Compruebe arterias temporales y del cuello
  • Examinar los músculos de la columna y el cuello

 

El examen neurológico debe incluir:

  • Pruebas de estado mental, el examen del nervio craneal, fondo de ojo y otoscopia, y la simetría en los reflejos motores, cerebelosos (coordinación), y las pruebas sensoriales.
  • El examen de la marcha debe incluir levantarse de una posición sentada y sin ningún tipo de apoyo y caminar de puntillas y talones, marcha en tándem, y la prueba de Romberg.

 

La mayoría de los pacientes con quejas de cefalea tienen un examen físico y neurológico completamente normal. Sin embargo, algunos tipos de cefaleas primarias pueden estar asociadas con anormalidades específicas:

  • Con la cefalea de tipo tensional, puede haber sensibilidad muscular pericranial.
  • Con la migraña, puede haber manifestaciones relacionadas con la sensibilización de los nociceptores primarios y neuronas trigeminovasculares centrales, tales como la hiperalgesia y la alodinia.
  • Con la hemicránea continua o una de las otras cefaleas trigémino autonómicas (cefalea en racimos, hemicránea paroxística, y los ataques de dolor de cabeza unilaterales neuralgiforme de corta duración), puede haber signos de activación autonómica.

Otras anormalidades en el examen deben plantear la sospecha de un trastorno de cefalea secundaria. Del mismo modo, las señales de alarma deberían generar una mayor evaluación.

 

SEÑALES DE ALARMA ("RED FLAGS")


 

Prestar atención a las señales de alarma es importante, ya que las cefaleas pueden ser el síntoma de una masa ocupante de espacio o lesión vascular, infección, trastornos metabólicos, o un problema sistémico. 

Un 37% de los pacientes con cefalea y síntomas de alarma (uno de cada tres aproximadamente) presenta finalmente una lesión o enfermedad cerebral potencialmente grave y que explica la cefalea.

 

Los signos de alarma se clasifican en 3 grupos según:

• Comorbilidad: Es la presencia de una cefalea como complicación de una enfermedad que ya tiene o que se descubre en el paciente. P. ej. La aparición de una cefalea nueva en un paciente con cáncer es sospechosa de desarrollo de una metástasis cerebral.

• Temporalidad: Es el perfil de aparición de la cefalea en el tiempo: aguda/subaguda (de menos de 1 h. a pocos días de existencia sin antecedentes previos), crónica (más de 3 meses seguidos) o recurrente (episodios repetidos en el tiempo).

• Atipicidad: Síntomas que aparecen asociados a la cefalea y que no son habituales en cefaleas primarias, sugiriendo una enfermedad o lesión cerebral. P ej. La aparición de cefalea, fiebre y rigidez de nuca simultáneas es sugestiva de meningitis.

 

COMORBILIDAD

Se considera signo de alarma la aparición de cefalea reciente y no conocida previamente en pacientes con:

• Cáncer. Posibilidad de metástasis.
• Inmunodepresión. (Virus HIV, tratamiento inmunosupresor, quimioterapia, inmunodeficiencia congénita). Posibilidad de infecciones.
• Tratamientos anticoagulantes. (Heparinas, acenocumarol, warfarina, dabigatrán, apixabán, rivaroxabán). Posibilidad de hemorragia
• Conectivopatías. (Lupus) Posibilidad de vasculitis.
• Poliquistosis renal. En esta enfermedad se pueden asociar aneurismas cerebrales, y una cefalea aguda puede significar su rotura y hemorragia.
• Traumatismo craneal los días o semanas previos. Hemorragia, disección.
• Factores de riesgo de trombosis venosa cerebral (post-cirugía, inmovilizados, embarazo, anticonceptivos combinados, cáncer, sepsis, portadores de trombofilias).

 

TEMPORALIDAD

Se considera signo de alarma la cefalea reciente en paciente sin antecedentes de cefalea:

• En mayores de 50 años y sobre todo en edades extremas (niños muy pequeños o ancianos). Las cefaleas primarias suelen debutar a los 10-50 años.
• Inicio de forma aguda – cefalea relámpago. Es súbita y explosiva.
• Inicio reciente y progresivo. La frecuencia y/o intensidad es creciente.
• Persiste más de un mes.
• Existía previamente y cambia de forma clara (cefalea “diferente”) sin causa que lo justifique.
• Aparece exclusivamente en invierno y en el mismo lugar (casa, oficina). P. ej. intoxicación por monóxido de carbono.
• Aparece sólo por la noche o se agrava con el sueño. Las cefaleas primarias suelen mejorar al dormir, aunque hay algunas, infrecuentes, que aparecen sólo (cefalea hípnica) o preferentemente (cefalea en racimos) durante el sueño.
• Se desencadena exclusivamente por la tos, el ejercicio, el sexo.

 

ATIPICIDAD

SÍNTOMAS

• Localización siempre unilateral. Excepto en cefaleas primarias unilaterales ya conocidas como la cefalea en racimos...
• Características atípicas. P. ej., aura migrañosa atípica.
• Cefalea refractaria. No responde a tratamientos apropiados.
• Empeora con el movimiento o cambio de postura (excepto migraña).
• Manifestaciones acompañantes:
• Trastornos de la conducta.
• Crisis epilépticas.
• Alteración visual. Hipertensión intracraneal, arteritis de la arteria temporal, glaucoma, neuritis nervio óptico
• Náuseas/vómitos no explicados por una migraña ni por una enfermedad sistémica.
• Fiebre no explicada per un proceso sistémico (p.e., una gripe).
• Pérdida de peso reciente.
• “Claudicación” mandibular. Debilidad/dolor de la mandíbula al masticar.

SIGNOS

Alteración neurológica en la exploración:

• Alteración del nivel de consciencia.
• Signos de meningitis: fiebre, rigidez de nuca, erupción cutánea.
• Papiledema (“hinchazón” o tumefacción de la llamada papila del nervio óptico, que se aprecia en el fondo de ojo mirando con un oftalmoscopio a través de la pupila; ocurre en la hipertensión intracraneal, ya primaria o secundaria a una lesión cerebral.
• Alteración neurológica focal:
Pérdida de fuerza o sensibilidad, incoordinación de la marcha, trastorno de visión o de lenguaje. ..Son síntomas parecidos a los del ictus. Se debe sospechar una lesión cerebral (infarto, tumor, hemorragia, absceso...)
• Si aparece en una persona con migraña puede ser un aura persistente o un infarto cerebral migrañoso (complicaciones infrecuentes de la migraña).

 

En un esfuerzo por sintetizar los signos de alarma de forma fácil, la American Headache Society creó el acrónimo S.N.O.O.P.:

S.
Síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso..) o enfermedad sistémica (HIV, cáncer..).
N.
Síntomas o signos Neurológicos (disminución del nivel de conciencia, pérdida de fuerza, confusión, edema de papila, síntomas neurológicos focales o signos de meningismo, convulsiones, ...)
O.
De Onset= de inicio rápido, abrupto. Cefaleas nuevas sobre todo para mayores de 40 años
O.
De Other= cefaleas con otras condiciones o características (por ejemplo, trauma en la cabeza, el uso de drogas ilícitas, o exposición a sustancias tóxicas, dolor de cabeza que despierta del sueño, que empeora con maniobras de Valsalva, o se precipita por la tos, el esfuerzo o la actividad sexual)
P.
Cefalea Previa conocida que empeora o cambia en la frecuencia de los ataques, la gravedad o características clínicas.

Cualquiera de estos hallazgos deberían generar una mayor investigación, incluyendo imágenes del cerebro con resonancia magnética o tomografía computarizada.

 

ERRORES EN EL DIAGNOSTICO


Una serie de conceptos erróneos pueden dificultar la evaluación y el diagnóstico de la cefalea.

● Aunque la cefalea por sinusitis es comúnmente diagnosticada por los médicos y auto-diagnosticada por los pacientes, la sinusitis aguda o crónica parece ser una causa poco frecuente de cefaleas recurrentes, y muchos pacientes que se presentan con dolor de cabeza sinusal resultan tener migraña.
● Los pacientes con frecuencia atribuyen los dolores de cabeza a la tensión del ojo. Sin embargo, un estudio observacional sugirió que las cefaleas son sólo en raras ocasiones debido a un error de refracción. Sin embargo, la corrección de la visión puede mejorar los síntomas de cefalea en algunos de estos pacientes.
● Hay una creencia común, sobre todo entre los pacientes, que la hipertensión puede causar dolores de cabeza. Si bien esto es cierto en el caso de las emergencias hipertensivas, probablemente no es cierto para los dolores de cabeza típicos de migraña o tensión.

 

INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS


Como se mencionó anteriormente, las cefaleas más comunes suelen presentar los síntomas característicos. Sin embargo, puede haber un solapamiento considerable de los síntomas. Los síntomas de la migraña pueden solaparse con otras causas de dolor de cabeza. Como un ejemplo, un número significativo de pacientes con migraña puede tener síntomas nasales que sugieren una sinusitis, y un dolor de cabeza sinusal recurrente puede cumplir con los criterios de la International Headache Society (IHS) para la migraña.

Teniendo en cuenta estas dificultades, se han propuesto una serie de instrumentos de diagnóstico, principalmente para ayudar en el diagnóstico de la migraña a los médicos de atención primaria.

1. Migraña ID, que emplea tres preguntas:

Durante los últimos tres meses, ¿ha tenido lo siguiente con sus dolores de cabeza?:

  • Náuseas o malestar estomacal 
  • La luz te molesta (mucho más que cuando no tiene dolores de cabeza)
  • Sus dolores de cabeza limitan su capacidad para trabajar, estudiar o hacer lo que tenía que hacer por lo menos un día

El test de migraña ID es positivo si el paciente responde que sí a dos de las tres preguntas.

2. Prueba breve dolor de cabeza, otro instrumento simple y validado,  se compone de tres a seis preguntas. Una versión incluye las siguientes cuatro preguntas:

  • ¿Con qué frecuencia tiene dolores de cabeza severos (es decir, sin tratamiento es difícil realizar sus actividades)?
  • ¿Con qué frecuencia se presenta otros dolores de cabeza leves?
  • ¿Con qué frecuencia toma calmantes para el dolor de cabeza o pastillas para el dolor?
  • ¿Se ha presentado algún cambio reciente en sus dolores de cabeza?

En un estudio, la presencia de dolor de cabeza incapacitante episódica identificó correctamente la migraña en 136 de 146 pacientes (93 por ciento) con migraña episódica, y 154 de 197 pacientes (78 por ciento) con dolor de cabeza crónico con la migraña, con una especificidad del 63 por ciento. Sólo el 6 de 343 pacientes (2 por ciento) con migraña no se identificaron mediante la desactivación de dolor de cabeza. Por lo tanto, prácticamente cualquier paciente con dolores de cabeza episódicos severos puede considerarse que tiene migraña.

Las preguntas 2 y 3 pueden ser útiles para la identificación de pacientes con consumo excesivo de medicamentos (por ejemplo, los pacientes que utilizan medicamentos sintomáticos más de tres días por semana y / o que tienen dolores de cabeza diarios). Pregunta 4 es particularmente útil para la identificación de pacientes que pueden tener una importante causa secundaria de dolor de cabeza; un paciente con un patrón estable de dolor de cabeza durante seis meses es poco probable que tenga una causa subyacente grave.

 

INDICACIONES PARA ESTUDIOS DE IMAGEN


Los pacientes con cualquiera de los signos de alarma indicadas anteriormente necesitan urgentemente imágenes cerebrales. Nuestro enfoque es llevar a cabo la neuroimagen en las situaciones siguientes:

  • Signos neurológicos focales o síntomas
  • El inicio del dolor de cabeza por el esfuerzo, tos, o la actividad sexual
  • Ruido Orbital
  • El inicio de la cefalea después de la edad de 40 años
  • Cambio significativo en el patrón reciente, la frecuencia o severidad de los dolores de cabeza
  • Progresivo empeoramiento de la cefalea a pesar del tratamiento adecuado

La RM es la modalidad de imagen cerebral preferida para la mayoría de los pacientes, ya que es más sensible que la TC para la detección de edema, lesiones vasculares, y otros tipos de patología intracraneal, en particular en la fosa posterior. Sin embargo, la TC es más ampliamente disponible y por lo tanto más útil en situaciones de urgencia o de atención de emergencia que es cuando existe la preocupación de la hemorragia subaracnoidea como la causa de la cefalea brusca.

La neuroimagen por lo general no se justifica para los pacientes con migraña y un examen neurológico normal, aunque se suele solicitar estudios de imagen a los pacientes con migraña con síntomas atípicos o en pacientes que no coresponden a la definición estricta de la migraña. Sin embargo, tambien se ve en la práctica clinica que se suele solicitar estudios de imágenes para dar tranquilidad a los pacientes que están buscando una razón para su problema. Es importante que el médico proporcione en estos casos al paciente una explicación clara tanto del diagnóstico como del motivo de la exploración del cerebro, sobre todo si se toma la decisión de obtener imágenes en un paciente que sospechamos presenta una cefalea primaria.

 

 

BIBLIOGRAFIA:

  • https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-headache-in-adults
  • http://www.neurodidacta.es/es/comunidades-tematicas/cefaleas/cefaleas/cuando-esta-indicado-hacer-tac-resonancia-otras-pruebas-diagnosticas-sintomas-signos-alarma/signos-alarma
  • Cefaleas, evaluación y manejo inicial. J. María Loreto. Revista Médica Clínica Las Condes, 2014-07-01, Volúmen 25, Número 4, Pages 651-657
  • Cefalea: estrategia diagnóstica. D. Valade. Tratado de medicina, 2011-01-01, Volúmen 15, Número 3, Pages 1-6.
Acerca de...
Cynthia Elena
Author: Cynthia Elena
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