Domingo, Febrero 25, 2018
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En algunas ocasiones nos encontramos en la consulta con pacientes que nos hacen la pregunta: ¿Doctor, puedo pedirle un favor?, y nos hacen sentir incómodos pues sabemos vendrá alguna solicitud que talvez no es apropiada, como el de darles descanzos médicos sin que lo ameriten, benzodiazepinas, algún informe médico para trámites, solicitudes de analisis y/o exámenes costosos bajo condiciones no adecuadas. ¿Qué hacer ante estas solicitudes inapropiadas? Es común que en estas circunstancias nos aborden sentimientos de incomodidad y reaccionemos tratando de evadir el pedido de nuestros pacientes.

Aprender a decir "NO" a los pacientes de una manera efectiva y profesional que promueva el buen cuidado del paciente y preserve la relación médico-paciente, mientras que se apoya el bienestar del médico, es una habilidad que pocos médicos tienen de forma natural. Sin un marco que nos sutente para responder a solicitudes inapropiadas de los pacientes, se pueden tener dificultades para responder con un "NO".

Vamos a revisar un enfoque que es simple, estandarizado y fácil de adoptar que nos puede ser de utilidad para saber afrontar estas circunstancias incómodas. El enfoque FAVER (de sus siglas en inglés), incluye cinco pasos para minimizar los conflictos entre el paciente y el médico y maximizar la calidad y la relación médico-paciente.

F (feelings) : Reconocer sentimientos incómodos

FAVER comienza reconociendo cualquier sentimiento incómodo que surja de la petición del paciente. Las personas a menudo son expertas en evitar las emociones negativas, y los médicos no son la excepción. De hecho, pueden tener la complicación adicional de ser bien entrenados para negar su propia experiencia al servicio de los demás. Reconocer y no evitar la incomodidad de una solicitud inapropiada del paciente es esencial; es la señal de que necesitas echar un vistazo más de cerca a la situación.

Para practicar esto, observe su respuesta emocional mientras lee las siguientes solicitudes de pacientes:

  • "Mi oxicodona ya no funciona. Necesito que aumentes la dosis ".
  • "Quiero una resonancia magnética para mis dolores de cabeza recurrentes".
  • "Me han convocado para servir como jurado. ¿Me puede dar una nota para que no tenga que irme?
  • "¿Puedes llenar este formulario para que pueda obtener una silla de ruedas eléctrica?"
  • "¿Puedes escribirme una nota para que mi perro pueda ser un animal de compañía?"

Si no siente incomodidad debido a la solicitud de un paciente, es probable que imagine un contexto en el que la solicitud sea adecuada y no necesite aplicar el resto del marco FAVER. Por ejemplo, proporcionar una excusa médica a un paciente que sería físicamente incapaz de formar parte de un jurado debido a un dolor crónico de espalda o ansiedad severa sería un buen cuidado del paciente. O bien, si ha consultado con el psicólogo que ve a su paciente por ansiedad severa y ha determinado que la presencia del perro del paciente ha aumentado significativamente su función fuera del hogar, entonces el aprobar la tenencia de una mascota a un paciente podría ser perfectamente adecuado.

Sin embargo, en ausencia de un contexto apropiado, se desarrolla la incomodidad y, con ella, algunos pensamientos característicos:

  • "Me están aprovechando".
  • "Este paciente me está utilizando".
  • "Lo siento por él."
  • "Me siento incómodo diciendo que no".
  • "Se va a poner realmente loco".
  • "El paciente va a presentar una queja sobre mí si no le doy lo que quiere".

A (analize) : Analiza por qué te sientes incómodo

El segundo paso del enfoque FAVER es analizar los pensamientos que conducen a la incomodidad. Sus pensamientos sobre la solicitud inadecuada (por ejemplo, prescripción de opiáceos o citas con una excusa de trabajo) generalmente se pueden asignar a uno de los siguientes:

  • Cumplir con esta solicitud generaría una atención médica deficiente,
  • Cumplir con esta solicitud sería ilegal, deshonesto o contrario a la política.

En la mayoría de los casos, podrá identificar rápidamente el motivo por el cual la solicitud del paciente le parece inapropiada e incómoda.

V (view) : vea al paciente de la mejor manera posible

Varios factores, incluyendo experiencias pasadas, presiones de tiempo, fatiga, agotamiento y características de la personalidad, pueden llevar a los médicos a suponer que el paciente sabe que lo que está solicitando es "incorrecto". Esta suposición puede agravar los sentimientos negativos y complicar la interacción interpersonal.

Ver al paciente de la mejor manera posible es el antídoto para un mayor deterioro en las interacciones difíciles del paciente. El objetivo es asumir activamente que el paciente no sabe que lo que está solicitando es inapropiado. Con este marco más neutral, el médico está en condiciones de responder al paciente de manera más positiva y más efectiva y de sentirse más empoderado también.

Puede ser útil recordar que los malentendidos sobre cuestiones médicas son comunes y no suelen ser personales. Recuerde también que ciertos comportamientos pueden esperarse con ciertas enfermedades o situaciones. Por ejemplo, así como esperamos que las personas con diabetes tengan altos niveles de azúcar en la sangre, también podríamos esperar que las personas con dependencia de sustancias mientan o manipulen para obtener más de lo que desean. Ver al paciente negativamente generalmente no ayuda a la conversación. Se podría argumentar que si se asume que el paciente lo está usando o tratando de manipularlo, lo protegerá contra la aceptación de una solicitud inapropiada. Si bien eso podría ser cierto para algunos pacientes, el costo de la relación y la sensación de bienestar del médico lo convierten en una opción ineficaz y poco atractiva en la mayoría de los casos.

E (explicitly) : Explique explícitamente por qué la solicitud es inapropiada

El siguiente paso es expresar explícitamente que la solicitud del paciente ocasionaría una atención médica deficiente, ilegal, deshonesta o en contra de la política. Los médicos pueden aunar esta declaración explícita con una breve explicación, pero deben evitar lo siguiente:

• Largas explicaciones: Cuando se está ansioso, la gente tiende a hablar más. En estas situaciones, cuanto más hablan los médicos, más tienden a alejarse de su enunciado original (por ejemplo, "Eso sería una atención médica deficiente"), lo que crea un espacio para el debate. Este tipo de debate no solo es agotador y lleva mucho tiempo, sino que también lleva a que el médico ceda o el paciente se sienta cada vez más frustrado e incomprendido. Si el médico se queda con el mensaje, el debate se convierte en un desafío porque el paciente se encuentra en la posición insostenible de argumentar a favor de un cuidado deficiente o de que el médico haga algo ilegal, deshonesto o en contra de la política.

• Hablando de su nivel de comodidad: Una afirmación como "Realmente no me siento cómodo aumentando su dosis de este medicamento" puede enojar a los pacientes que no están interesados en absoluto en su comodidad cuando se consideran significativamente más angustiados. Alternativamente, algunos pueden ver su incomodidad con la solicitud como algo que superar al explicar su situación nuevamente o con mayor detalle.

• Indicando una posición y luego cambiando esa posición: Esto compromete la confianza y la confianza del paciente en la decisión del médico. Además, puede proporcionar espacio para el debate.

Los residentes y los nuevos médicos a menudo luchan con esto porque no tienen la experiencia, el conocimiento médico y la autoridad para establecer un puesto o establecer límites de manera inequívoca. Sin embargo, los médicos más avezados pueden encontrarse en una posición similar. Con la vista puesta en el reloj durante las visitas de los pacientes, es posible que no sientan que pueden tomarse un momento para identificar y establecer límites claros. A la larga, es mejor y más eficiente salir de la sala, identificar el límite y luego determinar cómo comunicarlo eficazmente al paciente.

 

R : Restablecer el "Rapport"

El paso final del enfoque FAVER es restablecer la relación de confianza (rapport). Los médicos no necesitan haber tenido las experiencias de sus pacientes para empatizar. Si alguna vez quiso algo o pensó que necesitaba algo y no pudo obtenerlo, puede aprovechar los sentimientos de frustración, miedo e impotencia que probablemente experimenten sus pacientes. Hacer declaraciones empáticas tales como "Sé que esto no es lo que querías" o "Puedo ver que estás frustrado" reconoce estos sentimientos. Aprender a aceptar las emociones negativas de un paciente, en lugar de minimizarlas o tratar de corregirlas, es una habilidad esencial para los médicos.

Otra estrategia que puede ser útil para restablecer la relación es usar la frase "Deseo ..." Uno de los principios de la entrevista motivacional es acercarse al paciente y expresar las cosas desde el punto de vista del paciente, al menos en parte, para que él o ella se siente comprendida. Esto es difícil de hacer cuando se niega la solicitud de un paciente, sin embargo, la frase "Deseo ..." le permite tomar el lado del paciente sin ceder a la solicitud inapropiada. Por ejemplo, podría decir: "Deseo que la oxicodona sea segura de usar para su dolor. Sé que has dicho que funciona bien para ti. Desafortunadamente, no es un tratamiento seguro para su tipo de dolor", o "Hay buenas razones por las que no desea ir a un servicio de jurado, desearía poder darte una excusa. Sin embargo, no sería honesto, así que no puedo".

EL ENFOQUE "FAVER": CÓMO RESPONDER A SOLICITUDES INAPROPIADAS DEL PACIENTE

F Identifique sus sentimientos respecto a la solicitud del paciente: enojo, miedo, tristeza, molestia, etc. 
A Analice sus pensamientos sobre la solicitud y lo que está alimentando sus sentimientos.
Sería el cumplimiento de esta solicitud ser:
• ¿Poca atención médica?
• ¿Ilegal, deshonesto o en contra de la política?
V Vea al paciente de la mejor manera posible. No suponga que el paciente sabe que lo que está solicitando es "incorrecto".
E Indique explícitamente que la acción solicitada sería:
• Una atención médica deficiente,
• Ilegal, deshonesto o en contra de la política.
R Restablecer la relación de confianza ("rapport"). Use declaraciones de empatía y "Deseo ...".

POSIBLES RESPUESTAS DE LOS PACIENTES

La técnica FAVER puede no sentirse fácil al principio, pero se vuelve más fácil con la práctica y es posible que se sorprenda de lo bien que responden los pacientes. La mayoría de los pacientes aceptarán su no, incluso si se sienten decepcionados. No están obteniendo lo que quieren o creen que necesitan, y naturalmente serán medianamente infelices. Ocasionalmente, los pacientes tendrán una reacción de enojo y pueden amenazar con cambiar de médico o amenazar con presentar una queja en su contra. Esto es a menudo un síntoma de la enfermedad y no un reflejo de usted o su tratamiento.

Menos comunes pero más preocupantes son los pacientes cuyas acciones parecen ser amenazantes (utilizando lenguaje profano, golpear puertas, insultos, tirar papeles, etc.) o pacientes que hacen amenazas abiertas para lastimarlo a usted o a su personal. Si su centro de labores no tiene una política para responder a comportamientos amenazantes, recomendamos desarrollar una. Debe definir las consecuencias, incluido el despido del paciente y la aplicación de la ley, y debe alentar a los médicos a tomar las precauciones adecuadas para garantizar su seguridad personal.

Aunque las interacciones difíciles a menudo pueden llevar a un fortalecimiento de la relación médico-paciente, pueden hacer que los médicos se sientan inquietos. Incluso cuando un médico hace todo bien, el resultado puede sentirse mal. A menudo, los médicos concluirán que la estrategia o el enfoque fueron ineficaces y querrán abandonarlo en el futuro. En realidad, un mal resultado podría ser inevitable. Por ejemplo, algunos pacientes no pueden ser ayudados, no por usted o no en este momento particular. Esta es la naturaleza humana y la naturaleza de la medicina. Estos pacientes pueden mejorar en el futuro o con otro proveedor. El informe con un colega de confianza puede ayudar a los médicos a reconocer su papel en estos encuentros desafiantes al tiempo que aprenden a no asumir la responsabilidad de las reacciones emocionales o conductuales de sus pacientes.

Qué decir al paciente cuando la solicitud es:

Atención Médica Deficiente 
  • "Sería un cuidado pobre para mí prescribir ese medicamento. No vienes a verme por falta de cuidado. Vienes a verme para mi mejor juicio médico ".
  • "Sería un cuidado deficiente para mí hacer X. Buena atención sería Y."
  • "Entiendo que el Dr. X te haya dado eso en el pasado. Los médicos no siempre están de acuerdo. Vienes a verme para mi mejor opinión médica, y creo que no sería bueno que te tomaras X. " 
Ilegal, deshonesto o en contra de la política
  • "Entiendo por qué quieres evitar el deber de jurado. Desearía poder ayudarte, pero sería ilegal que dijera cosas que no son ciertas ".
  • "Ambos podríamos terminar en la cárcel si hacemos X".
  • "Lamento que no conocieras esas reglas. Todavía tenemos que seguirlos ".

 

Qué hacer o decir cuando un paciente amenaza con:

Dañarlo a usted o su personal  Consulte su política de práctica. Evalúa la inmediatez de la amenaza. Cuando sea seguro, despida al paciente de la práctica. 
Denunciarte "Incluso si me informas, no haré lo que creo que es malo para usted". 
Dejar de asistir a sus citas con usted "Lamentaré perderte como paciente; sin embargo, no le brindaré cuidados deficientes para mantenerlo aquí ".

 

Esperamos que con el uso del enfoque FAVER, los médicos se sientan fortalecidos y energizados por esta forma simple y estándar de abordar un escenario clínico relativamente común e incómodo. Llegar a un punto no mientras se preserva la relación no es fácil, pero es posible y bien vale la pena el esfuerzo.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 - Family Practice Management, 2018-01-01, Volumen 25, Número 1, Páginas 25-30

 

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Cynthia Quiroz

Soy Médico Familiar y me encanta poder ayudar a los demás en todo lo que esté a mi alcance. Con esta especialidad siento que puedo llegar más a mis pacientes y lograr aliviar o mejorar sus molestias. Quedé tan encantada que decidí crear esta web con la finalidad de ayudar a conocer esta hermosa especialidad.

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