Jueves, Octubre 19, 2017

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La Entrevista con el Adolescente: Elementos Clave
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Se ha discutido ampliamente sobre quién es el profesional más idóneo para atender al adolescente. Tanto puede ser el pediatra como el médico de familia. Lo importante es que no le falte motivación e ilusión, así como disposición personal para escuchar, entender y valorar a los adolescentes. Para ello no basta con tener conocimientos sobre las características de su desarrollo, su forma de enfermar y los recursos terapéuticos disponibles. También es necesaria una capacidad para sentirse a gusto ante el adolescente y cierta experiencia en el trato con gente joven.

La entrevista clínica (EC) es la primera y más importante parte de todo acto médico que tenga como objetivo aproximarse a la salud integral del adolescente. Debido a las características evolutivas de este grupo de edad, muy a menudo representa la única oportunidad que tiene el médico para orientar, corregir, diagnosticar, asesorar o ayudar a la persona en este momento de crecimiento y desarrollo, antes de que se estructure como ser adulto. De ahí la importancia de una entrevista bien planteada – satisfactoria tanto para el médico como para su paciente – en la que el primero pueda obtener información clínica pertinente y el adolescente descubra a un adulto que sabe escucharle y puede orientarle en lo que a su salud integral se refiere.

En la atención a los adolescentes se consideran de máxima importancia tanto el estilo y la personalidad del médico como su filosofía o modelo de cuidados. El médico debería ser maduro y abierto de mente y estar genuinamente interesado, en primer lugar, en el adolescente como persona y luego en sus problemas y en sus padres. Es imprescindible que sea capaz de comunicarse bien con él y con sus padres, ayudando a mejorar la comunicación familiar al tiempo que asegura la confidencialidad cuando se aborden asuntos personales.

   

Consideraciones esenciales para la comunicación efectiva con los adolescentes

La mayoría de autores destacan los siguientes elementos como esenciales en la comunicación con los adolescentes:

   

Establecer un vínculo y una relación de confianza

Los jóvenes son individuos en general sanos, que no precisan habitualmente de los servicios sanitarios. Las pocas ocasiones que acuden lo hacen para resolver problemas de salud agudos, de escasa importancia y de rápida solución. En general, la aparición de un adolescente en la consulta casi siempre es sinónimo de rápida y fácil ejecución. Sin embargo, para el joven es una situación de inquietud y casi siempre de incertidumbre, no tan solo por la enfermedad por la que consulta, sino también porque acude a un profesional al que en general no conoce (aspecto muy relevante en el caso de que sea visitado por el médico de familia, no así por el pediatra al que ya conoce de consultas y revisiones pasadas), y además en un período en el que las relaciones con los adultos suelen ser conflictivas.

Por tanto, el profesional tiene la responsabilidad de crear un clima de respeto, confianza y comodidad, para conseguir que el adolescente identifique a su médico como alguien accesible, que no representa estrictamente el rol de controlador de su conducta, y con quien puede mantener un contacto que le resulte de utilidad.

Se requiere una disposición para ser muy paciente, sin desesperarse ni desmayar la voluntad en el trato con él, saber callar, estar comprometidos para darles apoyo y afecto, además de tener autoridad. También es importante la capacidad para crear un clima de libertad en la relación, que les permita manifestarse y ser sinceros, orientarles hacia la responsabilidad sin imponerles valores, así como ser capaz de fomentar el análisis y el encuentro con ellos, sin manipular sus conciencias, y estar imbuidos (desde la propia madurez) de un espíritu abierto, sincero y franco.

Confidencialidad

La atención integral al adolescente ha de basarse en la confidencialidad y así debe transmitirse desde el principio de la relación. En la consulta suelen estar presentes los padres, que en muchos casos, aun con excelentes relaciones entre ambos, son vistos como una amenaza para los jóvenes. Por este motivo se les debe ofrecer seguridad absoluta de que la información solo se compartirá entre el médico y el paciente.

El respeto a la confidencialidad suele crear en ocasiones dificultades de comunicación con los padres, pues tienden a demandar toda la información que su hijo nos ha contado. Es importante entender que es básico gestionar y facilitar la relación en la familia, evitando momentos de tensión derivados del silencio del joven y de las preguntas persistentes de los padres. Una medida bastante adecuada es acordar con el joven qué información se va a facilitar a los padres. En las situaciones más complicadas esta información se puede transmitir de tal manera que el profesional pueda contemplar el alcance real del conflicto y ofrecer salidas de respeto y entendimiento. La confianza del adolescente hacia el profesional solo será posible si hay una constatación permanente de respeto de la confidencialidad.

La garantía de la confidencialidad estará limitada cuando esté en riesgo la propia vida del paciente o la de una tercera persona. Si en beneficio del adolescente, el profesional decide romper la petición de confidencialidad, le comunicaremos esta situación y se intentará mantener la relación asistencial.

Respeto a la intimidad

El adolescente ha de sentir que el médico le respeta y, por tanto, que avanza y pregunta en busca de información hasta el límite que el joven decide. El profesional debe saber cuándo está realizando una exploración que puede incomodar o desagradar al adolescente, o cuándo está entrando en parcelas que puede considerar de su intimidad, porque en estos casos ha de ser especialmente cuidadoso. Como norma general, es conveniente explicar al detalle en qué consiste la exploración, tanto física como emocional o psicológica, para que el joven sepa cuál es el nivel de información que se necesita saber. Pero, además, es necesario pedir autorización verbal de manera expresa, y justificando con claridad las intervenciones.

 

Otras consideraciones que se han de tener en cuenta

Actuar como “abogado”

Enfatizar los atributos, características y capacidades positivas del adolescente, que a menudo los padres, agobiados por las conductas negativas, no han sabido apreciar. Eso no equivale a aceptar/apoyar conductas de alto riesgo.

Descubrir la “agenda oculta”

Es muy común que el adolescente se presente con una demanda inicial que no sea lo que realmente le preocupa, así como que los padres manifiesten preocupaciones que no sean en realidad de interés para el adolescente. Por ejemplo, una adolescente puede acudir por cefalea o acné pero estar realmente preocupada por si está embarazada o tiene una enfermedad de transmisión sexual.

Utilizar una aproximación orientada de acuerdo con el desarrollo del adolescente

El médico debe tener en cuenta el estado de desarrollo del adolescente: las preguntas a un adolescente prepuberal de 12 años no serán las mismas que las realizadas a un chico de 18 años totalmente maduro.

Implicar a la familia

La familia es un componente crítico en el cuidado del adolescente. Si bien la mayor parte de la entrevista se desarrollará con el adolescente a solas, es importante que el médico dedique un tiempo a comentar con los padres sus preocupaciones, así como que estén presentes en algún momento de la entrevista, ya sea al inicio, al final o en ambas ocasiones, dependiendo de la edad del adolescente y la complejidad del problema. Al final de la visita, el médico realizará un sumario con el adolescente de los hallazgos y el plan propuesto, compartiendo con sus padres o cuidadores aquellos aspectos que puedan o deban ser discutidos con los miembros de la familia.

Intentar, sobre todo en las primeras visitas, ampliar el campo de exploración con independencia de la causa que motive la consulta

Lo más frecuente es que el joven acuda presentando un problema muy concreto; en tal caso, y salvo alguna situación excepcional que no lo aconseje, debemos realizar una somera exploración de áreas relacionadas con conductas de riesgo. La entrevista, en este caso, debe realizarse con cautela, prudencia y siempre solicitando permiso para realizar una intromisión en áreas de la conducta del joven que no han sido motivo de demanda por su parte: no es aconsejable forzar ninguna pregunta que genere desconcierto o preocupación.

Aprovechar las visitas para actuar sobre alguna de las conductas de riesgo que hayamos identificado o para advertir de las prácticas saludables que pueden evitar alteraciones en su salud

En estos casos, es importante encontrar la medida de la cantidad e intensidad de la información; de no ser así, corremos el riesgo de saturar de mensajes y obtener los resultados opuestos a los deseados. No merece la pena seleccionar más de un solo mensaje, que debemos presentarle de una manera que permita al joven participar en ella, así como hacerle partícipe en la búsqueda de las alternativas, y finalizar la recomendación con 2 o 3 ideas muy concretas que pueda poner en práctica en su actividad cotidiana.

Aprovechar las visitas para dar a conocer la cartera de servicios y los recursos que se ofrecen desde el centro de salud

Desde información sobre medidas anticonceptivas y profilácticas, o acerca del consumo y las consecuencias de drogas, hasta orientación en situaciones de estrés o desajustes personales, pasando por la estructura y funcionamiento del centro de salud. Se trata, en definitiva, de abrir una vía de comunicación y generar confianza para mejorar la accesibilidad del joven.

 

Recomendaciones generales a la hora de realizar una entrevista clínica con adolescentes

La entrevista con el adolescente sirve, además de profundizar en el motivo de consulta, para completar la historia psicosocial, teniendo en cuenta que lo importante es crear un clima adecuado y distendido, intentando mantener una charla o conversación fluida. Dado que las visitas de los chicos y chicas en esta fase de la vida son tan poco frecuentes, cada oportunidad debe aprovecharse para la detección precoz de factores de riesgo y para la educación para la salud.

La evaluación clínica del adolescente nunca estará completa, sea cual sea el motivo de consulta, si no se realiza una valoración de los posibles factores psicosociales implicados, los cuales requieren una atención especial, pues a menudo constituyen las principales causas de morbilidad y mortalidad en estas edades. Es por ello por lo que la entrevista a este grupo de edad presenta dificultades específicas y suele requerir más tiempo del habitual, de modo que a menudo precisará la citación para entrevistas posteriores, en las que abordar problemas específicos.

Entre las dificultades para entrevistar a adolescentes de manera apropiada están las que tienen que ver con el adolescente y las del propio profesional (tabla 1). Respecto a estas últimas, hay ciertos tipos de médicos que no resultan adecuados para tratar con adolescentes y que se detallan en la tabla 2.

TABLA 1. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ENTREVISTA CLINICA CON ELADOLESCENTE
Relativos al profesional
- Predisposición del profesional
- Interés por el adolescente y sus necesidades de salud integral
- Preparación y formación continuada
- Disponibilidad de tiempo
- Equilibrio, madurez y neutralidad.
Relativos al adolescente entrevistado
- Problemas relacionados con sus estilos de vida
- Miedos con los que acude a consulta:
--- ¿Entenderá mis problemas?
--- ¿Me podrá ayudar?
--- ¿Se guardará la confidencialidad?
--- ¿Descrubrirá todos mis secretos?
--- ¿Podré acudir sin cita?
- Motivo de consulta paciente/padres: atender primero a lo que quiere el adolescente
- Género del médico y del paciente
- Prescencia de otros: hablar a solas con el joven en algún momento de la entrevista
- Madurez y desarrollo del adolescente
- Organización de la consulta: accesibilidad, estructura, ambiente, folletos educativos

 

TABLA 2. TIPOLOGIA DE MEDICO QUE DIFICULTA LA ENTREVISTA CLINICA CON ADOLESCENTES
Médico aliado del adolescente 
Médico que adopta una actitud de rechazo hacia unos padres rígidos, poco contenedores, acusadores o tendentes al abandono. La defensa del adolescente "víctima" suele conducir a perder al paciente y las posibilidades de ayudarlo. El médico de adolescentes no debe caer en la tentación de asumir el papel de padre sustituto o salvador.
Médico aliado de los padres
Para el adolescente, un médico que se alía con quienes no le comprenden cierra toda posibilidad de ayuda o intervención.
Médico moralizante 
Para el adolescente es otro aliado de los padres: para discursos morales, le sobra con los de sus padres.
Médico afectivamente inmaduro 
Médico que no ha elaborado previamente sus prejuicios, sus convicciones o sus vivencias personales conflictivas, lo que interfiere con su capacidad de ayuda.

En este último apartado conviene mencionar los prejuicios y estereotipos en relación con los jóvenes, y la contratransferencia del profesional ante el adolescente

a. Los prejuicios acerca de la juventud y la adolescencia están profundamente arraigados en el contexto social. Uno de los más comunes es el que identifica la adolescencia como una etapa especialmente conflictiva de la vida. Esta concepción puede hacer que el médico se sienta particularmente incómodo ante un adolescente, viendo en él, a priori, a alguien que puede darle muchos quebraderos de cabeza si comete la osadía de ponerse a indagar en su “problemático” mundo interno. Otros estereotipos son los que ven a los adolescentes como peligrosos o como especialmente vulnerables, lo que puede mover al médico a adoptar una postura de retracción, en el primer caso, o de abierto proteccionismo en el segundo. También es peligrosa la creencia de que si el adolescente tiene problemas, es por culpa de los padres: actuar de acuerdo con esta presunción acaba por hacer imposible la relación con padres y adolescentes.

b. El término contratransferencia hace referencia a los sentimientos conscientes e inconscientes que el paciente despierta en el médico, que incluyen los inducidos de manera directa por la conducta del paciente y los que tienen que ver con la propia personalidad y las experiencias vitales del profesional. Si el médico, por ejemplo, tuvo en su adolescencia problemas con la autoridad paterna, puede actuar poniéndose del lado del adolescente haciendo frente común ante una figura paterna vivida como autoritaria. Se trata de no proyectar los sentimientos de nuestra adolescencia pero recordar que fuimos adolescentes: eso nos ayuda a comprenderlos.

Además de lo señalado anteriormente, el profesional de la salud capaz de acercarse al adolescente debe favorecer la cita personal, facilitar la consulta sin padres, dar directamente explicaciones, ayudarle a comprender su enfermedad e implicarle en el mantenimiento y recuperación de su salud, evitando asumir un papel parental sustituto y recordando al adolescente que el auténtico responsable de su salud es él mismo, responsabilidad que en demasiadas ocasiones puede estar infraestimada.

 

En una próxima publicación veremos las Técnicas de la Entrevista clínica con los adolescentes y el Manejo de situaciones especiales en la entrevista con adolescentes.

 

BIBLIOGRAFIA:

- LA ENTREVISTA CON EL ADOLESCENTE: LOS ELEMENTOS CLAVE. José Rodríguez Sanz, Dayro Z. Gutiérrez Bejarano, Fernando Álvarez-Ude Cotera FMC. 2015;22:360-8

 

 

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Cynthia Quiroz

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Palabras Clave: entrevista - clinica - adolescente

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